© Ю.А. Золотова, 2009 УДК 616.833.37-091::611.972
Особенности хирургической анатомии лучевого нерва
на уровне плеча
Ю.А. Золотова
The details of radial nerve anatomy at the level of humerus
Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства), г. Владивосток
При исследовании 20 анатомических объектов определялось расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку. Точка пресечения лучевого нерва с осью плечевой кости располагалась на 1,5±0,5 см (от 0,5 см до 2 см) проксимальнее середины плеча, разделив при этом расстояние «акромион - олекранон» на 2 отрезка, составляющих 45,6 % и 54,4 % от условной длины плеча, соответственно. Полученные данные могут быть использованы при идентификации лучевого нерва во время хирургических вмешательств и различных манипуляций на плече. Ключевые слова: плечо, лучевой нерв, топография.
While 20 anatomical objects were studied, the location of radial nerve was determined with respect to the middle of humeral back surface, clavicular acromial process, olecranon. The point of radial nerve intersection with humeral axis was 1,5±0,5 cm (0,5-2 cm) proximal with respect to the middle of humerus, thereby dividing «acromion - olecranon» distance into 2 parts, amounting to 45,6 % and 54,4 % of conventional humeral length, respectively. The data obtained can be used for radial nerve identification during surgical interventions and different manipulations in the humerus. Keywords: humerus, radial nerve, topography.
Повреждение лучевого нерва на уровне плеча является инвалидизирующей травмой, так как сопровождается почти полной утратой функции верхней конечности. Паралич разгибателей кисти и пальцев затрудняет выполнение различных захватов и разгибания кисти, резко снижает силу схвата . Трудно выполнимыми становятся и грубая работа, и тонкие манипуляции, такие как письмо или вязание . К сожалению, довольно часто травмы лучевого нерва носят ятрогенный характер и, если пациент обращается в суд, то данное осложнение становится не только клинической проблемой, но и ме-
МАТЕРИАЛ И МЕ
Анатомические исследования проведены на 20 трупах людей мужского (18) и женского пола (2), умерших в возрасте от 36 до 62 лет. Имитировался наиболее часто используемый хирургами задний доступ Henry (рис. 1). Разрез выполнялся по линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток. На уровне V-образного промежутка тупо и остро раздвигали длинную и латеральную головки трехглавой мышцы плеча, а затем тупо раздвигали волокна медиальной голов-
дико-юридической . С целью профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва при выполнении лечебных манипуляций и операций на уровне плеча рекомендуется избегать контакта с нервом, а если это невозможно, то следует идентифицировать нерв во время хирургического доступа, мобилизовать его и тщательно оберегать . В связи с этим изучение хирургической анатомии лучевого нерва имеет прикладное значение.
Цель исследования: выявить особенности топографии лучевого нерва по отношению к задней поверхности плечевой кости.
ки трицепса . Выполнялись идентификация и препарирование лучевого нерва по задней поверхности плеча. Обнаруженный нерв брался на резиновую держалку. С помощью металлической линейки определяли длину плеча (расстояние от ак-ромиального отростка лопатки до локтевого отростка), расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Длина плеча анатомических объектов (расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка) в среднем составила 35,3±1,7 см (от 32 см до 37,5 см). Лучевой нерв пересекал середину задней поверхности диафиза плеча под острым углом изнутри кнаружи и сверху вниз на расстоянии 16,1±0,7 см (от 14,8 см до 16,9 см) от акромиона и на расстоянии 19,2±1,2 см (от 17,2 см
до 20,6 см) от локтевого отростка. Точка пресечения лучевого нерва с осью плечевой кости располагалась на 1,5±0,5 см (от 0,5 см до 2 см) прокси-мальнее середины плеча (половины расстояния от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка). Таким образом, лучевой нерв разделил условную длину плеча на два неравных отрезка: верхний - 45,6 %, нижний - 54,4 % (рис. 2).
Рис. 2. Схема проекции лучевого нерва по задней поверхности плеча. Условная длина плеча (расстояние «акромион-олекранон») - 100 %; расстояние от локтевого отростка до места пересечения лучевого нерва с задней поверхностью плечевой кости - 54,4 %; расстояние от акро-миона до места пересечения лучевого нерва с задней поверхностью плечевой кости - 45,6 %
ОБСУЖДЕНИЕ
Для определения безопасных зон и проекционной анатомии лучевого нерва на плече рядом хирургов предложены различные анатомические ориентиры и схемы. Однако во многих из них используются «неудобные» антропометрические точки, которые трудно определить. Кроме того, применение схем с использованием абсолютной величины по отношению к одной антропометрической точке часто оказывается неэффективным, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая.
По данным В.В. Кованова, А.А. Травина , лучевой нерв пересекает середину задней поверхности плечевой кости на расстоянии 9-10 см книзу от акромиального отростка лопатки. Именно на этом уровне его и следует искать. Однако расстояние, выраженное в сантиметрах, от одного анатомического ориентира не может быть универсальным в связи со значительной вариабельностью длины плеча у разных пациентов.
M. Gervin et al. при исследовании 10 анатомических объектов установили, что лучевой
нерв по отношению к задней поверхности плеча располагается на 20,7±1,2 см (74 % всей длины плеча) проксимальнее внутреннего надмыщелка плеча и на 14,2±0,6 см (51 % всей длины плеча) проксимальнее наружного надмыщелка. Длиной плеча авторы считали расстояние от внутреннего надмыщелка плеча до медиального аспекта анатомической шейки, которое в среднем составило 28,0±1,9 см. На первый взгляд, данная схема кажется более практичной, однако точно определить «медиальный аспект» анатомической шейки плеча в клинике с помощью осмотра или пальпации нереально.
Значительная вариабельность длины плеча у различных индивидуумов объясняет, по-видимому, и разноречивые рекомендации по поиску лучевого нерва относительно наружного надмыщелка плеча и наружной поверхности плеча. По данным В.В. Кованова и А.А. Травина , лучевой нерв располагается на 8 см выше наружного надмыщелка. По мнению G. Bodner й а1. , лучевой нерв следует искать на 10 см выше наружного надмыщелка плеча.
В анатомическом исследовании в качестве антропометрических точек мы выбрали акроми-он и олекранон, которые удобно использовать и в клинике, так как они легко определяются даже в условиях выраженного отека или деформации конечности. Расстояние от акромиального отростка лопатки до места пересечения лучевым нервом середины задней поверхности плеча в нашем исследовании составило 16,1±0,7 см (от 14,8 см до 16,9 см). Эта величина существенно отличается от 9-10 см, описываемых В.В. Кова-
новым, А.А. Травиным , по-видимому, также по причине значительной вариации длины плеча. Привязка проекции лучевого нерва к условной длине плеча (расстояние от акромиона до олекранона), по-нашему мнению, существенно нивелирует индивидуальные различия в размерах плеча и делает процесс поиска лучевого нерва более универсальным и предсказуемым.
Полученные данные близки результатам ранее проведенного клинического исследования , в котором во время операции на плече у 21 пациента анализировалось положение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости. В упомянутом исследовании лучевой нерв также пересекал плечевую кость немного выше (0,5-3 см) середины расстояния «акромион - локтевой отросток».
Таким образом, анатомическое исследование показало, что лучевой нерв проецируется на середину задней поверхности плечевой кости проксимальнее середины условной длины плеча на 0,5-2 см, разделив при этом расстояние «акромион - олекранон» на 2 отрезка, составляющих 45,6 % и 54,4 % от условной длины плеча, соответственно. Обнаруженная особенность проекции лучевого нерва может приниматься во внимание при выполнении хирургических вмешательств и различных манипуляций на плече.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гришин, И. Г. Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов / И. Г. Гришин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 1998. - № 4. - С. 23-26.
2. Девятова, М. В. ЛФК при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях периферической нервной системы / М. В. Девятова. - М. : Медицина, 1983. - 160 с.
3. Золотов, А. С. Визуализация лучевого нерва при хирургическом доступе к плечевой кости / А. С. Золотов, Ю. А. Золотова // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2008. - N° 2. - С. 69-72.
4. Кованов, В. В. Хирургическая анатомия верхних конечностей / В. В. Кононов, А. А. Травин. - М. : Медицина, 1965. - 600 с.
5. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. - М. : AdMarginem, 1996. - С. 427-452.
6. Avoiding complications in the treatment of humeral fractures / J. O. Anglen // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-A, No 7. - P. 1580-1589.
7. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US - Initial experience / G. Bodner // Radiology. -2001. - Vol. 219. - P. 811-816.
8. Freeland, A. E. The humerus / A. E. Freeland, J. L. Hughes // Atlas of orthopaedic surgical approaches / ed. by С. L. ^lton, A. J. Hall. - Butterworth Heinemann Ltd, 1993. - P. 147-156.
9. Gervin, M. Alternative operative exposure of the posterior aspect of the humeral diaphysis / M. Gervin, R. N. Hotchkiss, A. J. Weiland // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78-A, No 11. - P. 1690-1695.
10. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography / S. Peer // Am. J. Roentgen. - 2001. -Vol. 177. - P. 415-419.
Рукопись поступила 14.03.09.
Золотова Юлия Александровна - врач травматолог-ортопед Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства), г. Владивосток; тел. 8-4232-31-05-63, E-mail: [email protected].
Билет 24
1. Область предплечья: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы. 2. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой областью. 3 Топография срединного нерва на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу.
Границы области предплечья:
Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,
Нижняя – линия, соединяющей основания шиловидных отростков.
Слои области предплеча:
1. Поверхностные слои:
2. Подкожная жировая клетчатка,
3. Поверхностная фасция.
2. Глубокие слои:
4. Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.
Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
Клетчаточное пространство предплечья:
Глубокое, поверхностное и среднее клетчаточное пространства.
Глубокое клетчаточное пространство
Из клетчаточных пространств на предплечье следует обратить внимание на глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова.
Пространство Пирогова расположено в нижней трети предплечья и ограничено:
Сверху – глубоким сгибателем пальцев кисти,
Сзади – квадратным пронатором.
Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространства Пирогова – это, как правило, гнойный затек флегмон кисти.
Поверхностное клетчаточное пространство
Находится под собственной фасцией предплечья.
Среднее клетчаточное пространство
Находится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти.
Мышечно-фасциальном ложе предплечья
Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа.
Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют: переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.
Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.
1. Мышцы переднего ложа предплечья образуют четыре слоя:
1. Первый слой:
1- круглый пронатор (m. pronator teres – caput humerale et ulnare),
2- лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis),
3- длинная ладонная мышца (m. palmaris longus),
2. Второй слой:
1- поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis – caput humeroulnare et caput radiale).
3. Третий слой:
1- длинный сгибатель первого пальца (m. flexor hallucis longus)
2- глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus).
4. Четвертый слой:
1- квадратный пронатор (m. pronator guadratus) (есть только в дистальной трети предплечья).
Мышцы заднего ложа предплечья образуют два слоя.
1. Поверхностный слой:
1- общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum),
2- разгибатель 5-го пальца (m. extensor digiti minimi),
2. Глубокий слой:
1- супинатор (m. supinator),
2- длинная отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis longus),
3- короткий разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis brevis),
4- длинный разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis longus),
5- разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).
Мышцы наружного ложа предплечья.
1- плечелучевая мышца (m. brachioradialis),
2- длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor radialis longus),
Сосуды и нервы предплечья
Основные сосудисто-нервные пучки предплечья, в количестве четырех, расположены в переднем фасциальном ложе.
Срединный нерв
В верхней трети предплечья проходит в переднем ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию. Нерв на всем протяжении сопровождают срединная артерия и вены.
В средней трети предплечья проходит в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
В нижней трети предплечья проходит в переднем ложе в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, спереди обычно прикрыт m. palmaris longus.
Передний межкостный сосудисто – нервный пучок
В верхней, средней и нижней трети предплечья сосудисто – нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети – под квадратным пронатором.
Рис. 64.1. Мышцы передней стороны предплечья. Поверхностный слой, вид спереди:
I - круглый пронатор; 2 - лучевой сгибатель запястья; 3 - длинная ладонная мышца; 4 - поверхностный сгибатель пальцев; 5 - локтевой сгибатель запястья; 6 - удерживатель сгибателей; 7 - короткая ладонная мышца; 8 - возвышение мизинца; 9 - ладонный апоневроз; 10 - возвышение большого пальца;11 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 12 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 13 - поверхностный сгибатель пальцев; 14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - плечелучевая мышца; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - плечевая мышца; 18 - двуглавая мышца плеча; 19 - медиальный надмыщелок
Рис. 64.2. Поверхностный сгибатель пальцев, вид спереди. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца удалены:
1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - плечелоктевая головка поверхностного сгибателя пальцев;
3 - поверхностный сгибатель пальцев;
4 - квадратный пронатор; 5 - фасция предплечья; 6 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 7 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 8 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 9 - лучевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 10 - супинатор;
11 - плечелучевая мышца; 12 - плечевая мышц
Рис. 64.3. Глубокий сгибатель пальцев, вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - глубокий сгибатель пальцев; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 12 - квадратный пронатор; 13 - длинный сгибатель большого пальца руки; 14 - круглый пронатор; 15 - длинный лучевой разгибатель запястья; 16 - плечелучевая мышца; 17 - супинатор; 18 - плечевая мышца
Рис. 64.4. Квадратный пронатор и круглый пронатор, вид спереди. Другие мышцы передней стороны предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок; 2 - круглый пронатор; 3 - локтевая кость; 4 - квадратный пронатор; 5 - межкостная перепонка предплечья; 6 - лучевая кость; 7 - супинатор; 8 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 - суставная капсула
Рис. 65. Мышцы задней стороны предплечья, вид сзади:
1 - латеральный надмыщелок; 2 - длинный лучевой разгибатель запястья; 3 - короткий лучевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 6 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилие мышцы - длинного разгибателя большого пальца кисти; 9 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 10 - сухожилия разгибателя пальцев; 11 - межсухожильные соединения; 12 - сухожилие разгибателя мизинца; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - разгибатель мизинца; 15 - локтевой разгибатель запястья; 16 - локтевая мышца; 17 - локтевой отросток; 18 - трехглавая мышца плеча
вид сзади
1 - супинатор;2 - глубокий сгибатель пальцев;3 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 4 - длинный разгибатель большого пальца кисти;5 - короткий разгибатель большого пальца кисти;
6 - разгибатель указательного пальца; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилия разгибателя пальцев
Рис. 3. Мышцы, артериальный ствол и нервы заднего фасциального пространства предплечья: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; 4 - глубокая ветвь лучевого нерва и супинатор; 5 - разгибатель пальцев; 6 - длинная мышца, отводящая большой палец; 7 - короткий разгибатель большого пальца; 8 - длинный разгибатель большого пальца; 9 - локтевой разгибатель запястья; 10 - задняя межкостная артерия; 11 - возвратная межкостная артерия; 12 - локтевая суставная сеть; 13 - плечевая мышца.
Рис. 46. Магистральные сосуды, нервные стволы и мышцы переднего фасциального пространства предплечья:
1 - плечевая вена; 2 - срединный нерв; 3 - медиальная головка трехглавой мышцы; 4 - локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия; 5 - круглый пронатор; 6, 7 - лучевой сгибатель запястья; 8 - локтевой сгибатель запястья; 9 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 10 - тыльная ветвь локтевого нерва; 11 - срединный нерв; 12 - короткая ладонная мышца; 13 - ладонный апоневроз; 14 - квадратный пронатор; 15 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца кисти; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва; 18 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 19 - плечелучевая мышца; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - плечевая артерия.
Билет 25
1. Топография лучевого нерва и лучевой артерии на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу.
Лучевая артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва
В верхней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, нерв кнаружи от артерии на 0,5 – 1 см,
В средней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв кнаружи на 1 – 1,5 см под краем плечелучевой мышцы,
В нижней трети предплечья – лежат в переднем ложе в лучевой бороздке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв на границе средней и нижней трети переходит в подкожную клетчатку тыла предплечья.
Похожая информация.
ЛУЧЕВОЙ НЕРВ [nervus radialis (PNA, JNA, BNA)] - длинный нерв плечевого сплетения, иннервирующий дорсальную мускулатуру верхней конечности, кожу заднелатеральной поверхности нижней половины плеча, предплечья и кисти.
Анатомия
ЛУЧЕВОЙ НЕРВ (цветн. рис. 1-3) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (fasc. post, plexus brachialis). Содержит нервные волокна чаще из сегментов C5-8, реже из C5-Th1 или C5-7, которые направляются в Л. н. в составе всех трех стволов плечевого сплетения (trunci plexus brachialis), преимущественно в составе верхнего ствола, в меньшей степени - среднего и нижнего. От заднего пучка плечевого сплетения Л. н. отходит обычно в пределах подмышечной полости (cavum axillare) на уровне малой грудной мышцы позади подмышечной артерии. В подмышечной полости Л. н. является наиболее толстым нервом плечевого сплетения (см.). Однако после отхождения мышечных ветвей уже на уровне середины плеча он становится более тонким и включает волокна в основном только для предплечья и кисти. На уровне верхней трети плеча диаметр Л. н. составляет 3,4-4,6 мм. Наибольшее количество пучков (до 52, в среднем 24-28 пучков) содержится в нерве в подмышечной полости, наименьшее (минимальное 2, в среднем 8 пучков) - на уровне середины плеча. В начальной части нерва содержится до 22 тыс. мякотных нервных волокон и 6-8 тыс. безмякотных, в средней трети плеча - соответственно 12-15 тыс. и 2,5-5 тыс. Среди мякотных волокна диам. 1 - 3 мкм (мелкие) составляют 3-11%, 3,1-5 мкм (средние) -8-12%, 5,1 - 10 мкм (крупные) - 70-86% , св. 10 мкм (очень крупные) - до 14%. На плече Л. н. располагается рядом с глубокой артерией плеча в заднем костно-фасциальном пространстве в плечемышечном канале (canalis humeromuscularis). Затем, прободая латеральную межмышечную перегородку, переходит в латеральную переднюю локтевую борозду, где располагается между плечелучевой мышцей - латерально и плечевой - медиально. В верхней части названной борозды впереди головки лучевой кости Л. н. разделяется на две конечные ветви: поверхностную и глубокую.
Л. н. отдает следующие ветви: 1) суставную ветвь (г. articularis) - к капсуле плечевого сустава; 2) задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii post.) - к коже тыла плеча; эта ветвь отходит обычно в подмышечной полости, идет над длинной головкой трехглавой мышцы плеча, проникая через плечевую фасцию ниже прикрепления дельтовидной мышцы, и разветвляется в коже латеральнозадней поверхности нижней половины плеча; 3) нижний латеральный, кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lat. inf.), формирующийся ниже предыдущего, идущий рядом с ним и ветвящийся в коже латеральной поверхности нижней трети плеча; 4) мышечные ветви (rr. musculares), среди которых выделяют проксимальные, отделяющиеся от Л. ii. в подмышечной полости к длинной, латеральной и медиальной головкам трехглавой мышцы, к локтевой мышце, и дистальные, отходящие от Л. н. в глубине борозды между плече лучевой и плечевой мышцами к латеральной части плечевой мышцы, к плечелучевой мышце (эта ветвь посылает тонкую ветвь к капсуле локтевого сустава), к длинному и к короткому лучевым разгибателям Кисти; 5) задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii post.), формирующийся в пределах плечемышечного канала, прободающий плечевую фасцию в промежутке между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, выходящий в сопровождении лучевой коллатеральной артерии дорсально от латерального надмыщелка плечевой кости на дорсальную поверхность предплечья, отдавая множественные ветви к коже; 6) поверхностную ветвь (г. superficialis), отходящую в качестве конечной ветви на сгибательной поверхности плечелучевого сустава и распространяющуюся в лучевой борозде предплечья под плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья переходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти, где разделяется на тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales) для кожи тыла кисти, I и II пальцев, лучевой стороны III пальца (проксимальные фаланги); 7) глубокую ветвь (г. profundus), проходящую через супинатор, окружающую шейку лучевой кости, выходя на тыльную сторону предплечья, где разделяется на многочисленные мышечные ветви (rr. musculares) к мышцам-разгибателям. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (n. interosseus post.), иннервирующий длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатель большого пальца, собственный разгибатель указательного пальца; она отдает ветвь к капсуле лучезапястного сустава.
Л. н. образует связи с соседними нервами. Среди них наиболее важные между ветвями лучевого и подмышечного нервов, между поверхностной ветвью Л. н. и латеральным кожным нервом предплечья, а также тыльной ветвью локтевого нерва (см.). Отмечаются различия в протяженности зоны иннервации кожных ветвей Л. н. Так, напр., на тыле кисти в одних случаях тыльные пальцевые нервы иннервируют кожу только I и II пальцев, а в других - I, II, III, IV и лучевой поверхности V пальца.
Патология
Л. н. поражается чаще всего при ранениях и переломах плеча, реже предплечья, при интоксикациях (свинец, алкоголь), при сдавлениях нерва во сне, особенно во время опьянения (сонный паралич, пьяный паралич), при хождении на костылях (костыльный паралич), при длительной фиксации рук к операционному столу во время наркоза, а также при длительном сдавлении крючками во время операции. Патология Л. н. может быть обусловлена также опухолью, исходящей из окружающих тканей и сдавливающей нерв, или невриномой (шваннома, нейрофиброма). Злокачественные опухоли Л. н. наблюдаются редко. При поражении Л. н. в области плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья и кисти; предплечье согнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, а пальцы находятся в полусогнутом состоянии (рис. 1). Расстройства чувствительности при поражении Л. н. (рис. 2) отмечаются на тыльной поверхности плеча, предплечья, на тыле лучевой половины кисти, на проксимальных и средних фалангах I, II и частично III пальцев. Благодаря связям с другими нервами эти расстройства значительно меньше по площади зоны кожной иннервации.
При поражении Л. н. в средней и нижней трети плеча и верхней трети предплечья функция трехглавой мышцы сохраняется, отмечается паралич разгибателей пальцев только проксимальных фаланг, а разгибание средних и дистальных фаланг частично сохраняется за счет функции межкостных мышц. В зависимости от локализации травмы может выпадать рефлекс с трехглавой мышцы. При поражении нерва в области лучезапястного сустава поражается его конечная ветвь, содержащая много вегетативных волокон, благодаря чему появляется отек, похолодание и посинение тыла кисти; боли при этом крайне редки.
При параличе разгибателей кисти может также страдать функция сгибателей, что нередко приводит к неправильной диагностике одновременного поражения срединного и локтевого нерва, поэтому очень важно применение тестов, помогающих уточнению диагноза.
Основные тесты, используемые для диагностики поражения Л. н.: 1) обе кисти приближаются ладонями друг к другу так, чтобы все одноименные пальцы пришли в соприкосновение; при отдалении пальцев здоровой руки от пальцев больной на стороне пораженного нерва отмечается ладонное сгибание пальцев; 2) при просьбе поикать руку врача или сложить пальцы в кулак усиливается сгибательная поза отвисающей кисти.
Поражения Л. н. могут быть первичными (в результате травмы, опухоли) и вторичными (при вовлечении нерва в рубцы, сдавлении его опухолями, гипсовой повязкой при отеке мягких тканей). Различают изолированные повреждения и сочетанные (вместе с сосудами и костью).
Симптоматика поражения определяется характером и уровнем патол, процесса, в зависимости от чего проявляются в большей или меньшей степени двигательные и чувствительные расстройства.
Порядок последовательного восстановления функции мышц при регенерации Л. н. следующий: разгибатели кисти, общие разгибатели пальцев, длинная мышца, отводящая большой палец кисти и супинатор.
Лечение поражений Л. н. определяется характером патол, воздействия (травма, интоксикация, ишемия, аллергия). Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики (анальгин, бутадион, реопирин, бруфен и др.), в некоторых случаях иглотерапия. Назначается физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин-электрофорез, УФ-эритемотерапия), ЛФК, массаж.
Операции показаны при клин, картине разрыва нерва, опухолях, сдавлении нерва, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с хирургической обработкой раны), отсроченные (в первые недели) и поздние (спустя 3 мес. после ранения) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости делают одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны в случаях невозможности квалифицированного восстановления анатомической целости нерва во время первой операции, при наличии инфицированного перелома кости. Этапность вмешательств при сочетанных повреждениях заключается в подготовке нерва к пластике и остеосинтезе с последующей нейрорафией (см. Нервный шов). Доступы к нерву при операциях показаны на рисунке 3.
Операция эффективна при раннем, атравматичном, радикальном вмешательстве. Производят невролиз (см.), удаление опухоли, невром нерва, нейрорафию, аутопластику нерва. Пластика нерва консервированными нервами неэффективна. Условием успешной нейрорафии являются атравматичность вмешательства, точное сопоставление волокон центрального и периферического концов нерва без натяжения, сшивание отдельных пучков с использованием микро-нейрохирургической техники. Доброкачественные опухоли Л. н. (невринома-шваннома, нейрофиброма) подлежат удалению при болевом синдроме и нарастании симптомов выпадения функции нерва. В случае малигнизации опухоли операция направлена на ее удаление с резекцией нерва и расширенным иссечением окружающих тканей для предупреждения метастазирования. Последующая лучевая и химиотерапия завершают лечение. Иногда лучевое лечение проводят до операции.
Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, под ред. В. Н. Шевку-ненко, с. 47, Л., 1949; Блинов Б. В., Быстрицкий М. И. и П о п о в И. Ф. Реабилитация больных с переломами диафиза плечевой кости и повреждением лучевого нерва, Вестн, хир., т. 115, № 8, с. 96, 1975; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Мак-сименкова, Л., 1963, библиогр.; Войкулеску В. и Попеску Ф. Прогрессирующий нетравматический паралич глубокой ветви лучевого нерва, Румын, мед. обозр., № 4, с. 55, 1969; Григорович К. А. Хирургия нервов, Л., 1969, библиогр.; Калнберз В. К., Лишневский С. М. и Филиппова Р. П. Мышечная пластика при параличе лучевого нерва, Труды Рижск. науч.-исслед, ин-та травмат, и ортоп., т. 10, с. 189, 1971, библиогр.; Карчи-к я н С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, 1941 - 1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; О с и н а М. И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений лучевого нерва, сочетанных с переломом плеча, в кн.: Актуальн. вопр, травмат, и ортоп., под ред. М. В. Волкова, в. 3, с. 27, М., 1971; Хорошко В.Н. Травмы периферических неювов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; С 1 а г а М. Das Nervensys-tem des Menschen, Lpz., 1959.
Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловский (нейрохир.).
9208 0
Общие особенности повреждений нервов
При травмах крупных многопучковых нервов на уровне плеча результаты лечения больных объективно ухудшаются (в сравнении с исходами травм на предплечье) по следующим причинам:— при полном анатомическом перерыве нервов реиннервация наиболее дистально расположенных структур верхней конечности происходит, в весьма отдаленные сроки (через 1-1,5года и позже) в течение этого периода в самом нерве и в денервированных тканях происходят закономерные дегенеративно-дистрофические изменения;
— качество реиннервации тканей в зоне срединного и локтевого нервов еще больше снижается в связи со смешанным составом волокон, образующих пучки, и вследствие этого гетерогенным характером регенерации значительной части волокон.
Качество восстановления чувствительности кожи кисти также снижается в сравнении с повреждениями нервов на более дистальном уровне.
Отсюда вытекают три основных принципа восстановления нервов, поврежденных на уровне плеча:
1) восстановительные операции необходимо осуществлять в кратчайшие сроки после травмы,
2) в зоне неврального анастомоза должны быть созданы оптимальные для регенерации нервов условия;
3) техника наложения неврального шва (пластики) должна быть максимально прецизионной.
Ранения срединного нерва
Анатомия. Срединный нерв начинается двумя «ножками» от вторичного латерального и вторичного медиального стволов плечевого сплетения. Соединение корешков и образование ствола срединного нерва могут происходить на всех уровнях от малой грудной мышцы до нижней трети плеча и даже до локтевой ямки.В верхней трети плеча срединный нерв лежит кнаружи от плечевой артерии, в средней трети — кпереди от нее, а иногда — кзади. В нижней трети сегмента срединный нерв располагается медиально от плечевого сосудистого пучка.
По классическим описаниям, срединный нерв не дает мышечных ветвей на уровне плеча. Однако в редких случаях происходит замещение мышечно-кожного нерва срединным, а двигательные ветви к двуглавой и плечевой мышцам отходят именно от срединного нерва в средней и даже в нижней трети плеча. В таких случаях ветви отделяются от срединного нерва с его латеральной поверхности и могут быть повреждены при неосторожной работе хирурга.
Особенности повреждений срединного нерва. На уровне плеча ранения срединного нерва часто сочетаются с повреждениями плечевых сосудов и травмой локтевого нерва, который в верхней трети сегмента идет вплотную к этим анатомическим образованиям. Отметим, что ранения срединного нерва приводят к наиболее значительным потерям функции конечности, так как он иннервирует основную часть сгибателей пальцев и кисти, а также обеспечивает кожную чувствительность наиболее важной в функциональном отношении поверхности кисти.
Вот почему ранняя операция, выполненная в соответствии с современными принципами хирургии нервов, может во многом изменить судьбу больного.
В качестве особенностей вмешательств на нерве следует отметить лишь необходимость выделения ствола нерва по его медиальной поверхности, последовательно убеждаясь в том, что он не отдает двигательных ветвей к мышцам передней группы.
Ранения локтевого нерва
Анатомия. Локтевой нерв является непосредственным продолжением вторичного медиального ствола, однако приблизительно в половине случаев получает пучки и от вторичного латерального ствола плечевого сплетения.В верхней трети плеча локтевой нерв располагается кнутри и кзади от плечевой артерии, причем отделен от нее влагалищем основной вены и внутреннего кожного нерва предплечья.
В средней трети сегмента локтевой нерв располагается примерно на 2 см кнутри от плечевой артерии и прободает внутреннюю межмышечную перегородку, после чего в сопровождении верхней коллатеральной локтевой артерии переходит в ложе трехглавой мышцы плеча, где, располагаясь под собственной фасцией, спускается в нижнюю треть сегмента.
Особенности повреждений локтевого нерва.
С практической точки зрения, повреждения локтевого нерва на уровне плеча можно рассматривать, как ранения чувствительного нерва, что обусловлено следующими двумя особенностями:
1) при любых сроках и технике наложения шва (пластики) локтевого нерва на уровне плеча функция мелких мышц кисти не восстанавливается;
2) влияние локтевого нерва на функцию мышц ладонной группы предплечья минимально.
По этим причинам изолированные ранения локтевого нерва не вызывают драматичного ухудшения функции конечности, рука остается трудоспособной. С другой стороны, результаты восстановительных операций на локтевом нерве оценивают в конечном счете по степени восстановления чувствительности соответствующих пальцев кисти и ее локтевого края.
Из особенностей операций следует отметить возможность транспозиции локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава при травмах нерва в нижней и средней третях плеча.
Повреждения лучевого нерва
Анатомия. Лучевой нерв является производным только задних ветвей плечевого сплетения и постоянно является одной из его самых крупных ветвей.Книзу от сухожилия широчайшей мышцы спины лучевой нерв и сопровождающий его глубокий сосудистый пучок плеча проходят между головками трехглавой мышцы, затем вступают в мышечно-плечевой канал, образованный медиальной и латеральной головками мышцы и плечевой костью. После выхода из этого канала в средней трети плеча нерв идет на некотором протяжении вдоль наружной поверхности плечевой кости. Там он покрыт сзади латеральной межмышечной перегородкой и латеральной головкой трехглавой мышцы, а спереди — плечевой мышцей.
В нижней трети сегмента лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и вместе с сопровождающими его сосудами находится в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами.
Ветви лучевого нерва к трехглавой мышце плеча отходят от ствола выше других мышечных ветвей, всегда в пределах подкрыльцовой области. Поэтому при ранении лучевого нерва на плече ветви к трехглавой мышце обычно не повреждаются. Сухожилие широчайшей мышцы плеча представляет собой наиболее удобный ориентир для определения уровня отхождения ветвей, так как лучевой нерв располагается непосредственно на его поверхности.
Все ветви лучевого нерва к головкам трехглавой мышцы могут быть выделены на передней поверхности сухожилия широчайшей мышцы спины из разреза, проведенного через подкрыльцовую ямку вниз по медиальной поверхности плеча.
Ветви к плечелучевой мышце отделяются от лучевого нерва также высоко. Наиболее высокий уровень отхождения верхней ветви отмечен на 5 см выше наружного надмыщелка плеча. Таким образом, все эти нервы могут быть повреждены на наружной поверхности плеча в пределах его нижней половины.
Ветви к лучевым разгибателям запястья отходят всегда выше уровня локтевого сгиба. Одна или несколько из них отходят к длинному лучевому разгибателю. Короткий лучевой разгибатель запястья всегда получает отдельный нерв, отходящий от общего ствола до его деления на глубокую и поверхностную ветви.
Особенности повреждений лучевого нерва.
Ранения лучевого нерва встречаются часто, что обусловлено прежде всего близким расположением нерва к плечевой кости. Практически важно, что при травмах лучевого нерва на протяжении диафиза плеча и в его нижней трети ветви нерва к трехглавой мышце сохраняются. При повреждениях в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба могут сохраняться ветви нерва к плечелучевой мышце и к лучевым разгибателям запястья.
В связи с тем, что участие поверхностной ветви лучевой нерва в иннервации кожи кисти относительно невелико, а зона иннервации расположена на тыле кисти, можно сказать, что лучевой нерв является преимущественно двигательным нервом. Весьма важное значение имеет и тот факт, что зона конечных разветвлений этого нерва расположена в верхней трети предплечья. Поэтому при сшивании (пластике) нерва на уровне плеча реиннервация мышц предплечья наступает в относительно короткие сроки (от 6 до 12 мес, в зависимости от уровня травмы и других факторов).
Наконец, последствия повреждений лучевого нерва являются более благоприятными (в сравнении с другими крупными нервами плеча), поскольку даже при его невосстановимых повреждениях активное разгибание пальцев кисти может быть обеспечено путем пересадки сухожилий ладонной группы мышц предплечья.
Виды повреждений лучевого нерва и тактика хирурга. Для лучевого нерва характерны три основных вида повреждений:
1) закрытые травмы, возникающие при диафизарных переломах плечевой кости;
2) открытые повреждения в нижней трети плеча и на уровне локтевого сгиба;
3) ятрогенные ранения во время остеосинтеза плечевой кости.
Закрытые травмы лучевого нерва при переломах плечевой кости могут возникать при любом характере перелома как результат воздействия двух основных факторов: 1) прямого влияния травмирующей силы и 2) травмы лучевого нерва краями сместившихся отломков плечевой кости. Поэтому частота повреждений нерва возрастает при оскольчатом характере перелома. Нарушение проводимости лучевого нерва может произойти как при контузии нервного ствола, так и вследствие его анатомического перерыва.
При частичных блокадах проводимости нерва, когда явного полного нарушения его анатомической непрерывности нет, хирург вправе избрать выжидательную тактику: в ходе консервативного лечения и при использовании аппаратов внешней фиксации (или лечения с помощью гипсовой повязки) функция нерва может постепенно восстановиться. Если же этого не происходит, то после сращения перелома целесообразна ревизия нервного ствола и его декомпрессия, при необходимости с пластикой поврежденных пучков.
При полном нарушении проводимости нерва с выпадением чувствительности на кисти и функции мышц задней группы предплечья хирург не может без операции уточнить состояние нервного ствола. Это решение может оказаться трудным при оскольчатом переломе, когда внутренний остеосинтез костных отломков не показан. Кроме того, большинство травматологов не владеют техникой операций на нервах, так же как нейрохирурги — методами остеосинтеза.
Поэтому на практике широко распространен порочный подход, в соответствии с которым хирурги-травматологи добиваются сращения перелома плечевой кости и лишь после этого направляют пациента к специалистам по хирургии периферических нервов. Результатом подобной тактики является позднее выполнение восстановительных вмешательств на лучевом нерве с соответствующим ухудшением результатов лечения.
Разумной альтернативой такому подходу является расширение показаний к активной хирургической тактике. Так, при отсутствии у пациента признаков восстановления функции нерва в течение 2 нед после травмы необходимо проведение ревизии нервного ствола со сшиванием (пластикой) нерва в случае нарушения его анатомической непрерывности. Метод остеосинтеза костных отломков в этом случае определяется характером перелома и может включать в себя применение металлических пластинок, винтов или аппаратов внешней фиксации.
Открытые и ятрогенные повреждения лучевого нерва являются основанием для возможно более ранней операции на нерве, хотя сроки вмешательства могут быть различными. Так, у пациентов, оперированных по поводу закрытых переломов, важно выяснить, когда «повисла кисть» — до или после операции. В последнем случае (если пациент обратил на это внимание) показания к операции очевидны, даже если оперировавший хирург утверждает, что он «видел нерв, но не трогал его».
Отметим, что даже при отсутствии прямых травм лучевого нерва в ходе остеосинтеза проводимость его может постепенно нарушиться в связи с развитием процессов рубцевания тканей.
Техника операций на лучевом нерве. Доступы. Наиболее часто лучевой нерв обнажают в средней и нижней третях плеча. Для этого используют доступ через разрез, который начинается кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжается вниз на 1 см кзади от наружной двуглавой борозды (рис. 30.2.1, а).
Рис. 30.2.1. Хирургические доступы к лучепому нерву на плече (пунктир).
1 — латеральный; 6 — верхнемедиальный (объяснение в тексте).
В связи с тем, что уже на границе верхней и средней третей лучевой нерв уходит на заднюю поверхность плечевой кости, доступ к нему в этой зоне усложняется: хирург должен разделить ткани между задним краем дельтовидной мышцы и головкой трехглавой мышцы и, выйдя на плечевую кость, отодвинуть трехглавую мышцу кзади. Скользя по плечевой кости в заднемедиальном направлении, хирург попадает в мышечно-плечевой канал (рис. 30.2.2).
Рис. 30.2.2. Топография лучевого нерва в средней трети плеча.
ЛуН — лучевой нерв; ПМ — плечевая мышца; М—трехглавая мышца; ГПгМ — плечелучевая мышца.
При травмах лучевого нерва в нижней трети плеча данный доступ может быть расширен на предплечье с образованием уступа на уровне локтевого сгиба. В верхней трети плеча доступ к лучевому нерву осуществляют с внутренней поверхности сегмента (рис. 30.2.1, б).
Выделение лучевого нерва. При выделении лучевого нерва в средней и нижней третях плеча хирург начинает вмешательство за пределами рубцово-измененной зоны тканей (например, на уровне локтевого сгиба, где нерв идентифицируют). Основным правилом при проведении данного этапа операции является продвижение хирурга по внутренней (обращенной к кости) поверхности нерва, которая свободна от мышечных ветвей. По ходу вмешательства хирург вынужден перевязывать некоторые ветви глубокой артерии плеча, которая сопровождает нерв на всем протяжении.
Выделение лучевого нерва в верхней трети плеча представляет значительные сложности по двум причинам: 1) нервный ствол располагается на задней поверхности плечевой кости, где относительно труднодоступен, и 2) в самой верхней части плеча лучевой нерв отходит от основного сосудисто-нервного пучка, где его приходится дифференцировать от других ветвей плечевого сплетения.
Наружный невролиз (декомпрессия) лучевого нерва. В благоприятных условиях, когда рубцовые изменения тканей выражены умеренно, операция не представляет особых трудностей. Хирург продвигается по медиальной поверхности нерва, не выделяя его циркулярно из тканей и не рассекая наружный эпиневрий.
При выраженном сдавлении нерва рубцами или костной мозолью с явлениями интраневрального фиброза хирург иногда вынужден выделять нерв субэпиневрально, ориентируясь на расположение его пучков, отличающих поверхность нерва от рубцовой ткани.
Важнейшим правилом завершения данного этапа операции (особенно на протяжении плечемышечного канала) является перемещение нервного ствола в ткани, не имеющие рубцовых изменений. В противном случае развитие повторного фиброза может ухудшить результат операции. Возможны три подхода к решению этой задачи.
При удовлетворительном состоянии тканей, расположенных кнаружи от нерва, последний может быть выделен из своего ложа и перемещен в созданную хирургом нишу в более поверхностном слое тканей (рис. 30.2.3).
Рис. 30.2.3. Этапы перемещения лучевого нерва (JIH) из зоны рубцовых изменений тканей в более поверхностный слой (поперечный срез плеча в средней трети).
а — до операции; б — создание киши (стрелка) в более поверхностном слое тканей; в — после операции. ДМ — двуглавая мышца плеча.
При более обширном рубцовом процессе может быть выполнена транспозиция хорошо кровоснабжаемых тканей в зону околоневральных рубцов. Наконец, при сочетании невролиза с остеосинтезом костных отломков нерв может быть перемещен на большее расстояние после экономной резекции костных отломков с их укорочением.
Шов (пластика) лучевого нерва. Шов лучевого нерва накладывают при первичных ранениях резаного характера либо при застарелых травмах с наличием несросшегося перелома плечевой кости, когда костные отломки фиксируют с укорочением. Последнее позволяет устранить диастаз между концами нерва. Подчеркнем, что зону неврального анастомоза целесообразно переместить в область хорошо кровоснабжаемых тканей.
При пластике лучевого нерва эта задача легко решается путем увеличения длины невральных трансплантатов на 1—1,5 см и более, что позволяет удлинить нервный ствол в целом и переместить его в сторону от кости на большее расстояние.
Результаты операций на лучевом нерве. При декомпрессии лучевого нерва скорость восстановления его проводимости зависит от степени интраневрального фиброза тканей и проявляется двумя крайними ситуациями. В некоторых случаях функция мышц задней группы предплечья в основном восстанавливается уже в течение нескольких дней (недель) после операции.
При выраженном интраневральном фиброзе восстановительный период может протекать практически так же, как и при сшивании (пластике) нерва. Однако исходы вмешательства могут оказаться и гораздо хуже, чем после грамотно выполненной пластики нерва.
Дело в том, что при сохранении анатомической непрерывности нерва даже при выраженном интраневральном фиброзе хирургу хочется надеяться на положительный исход невролиза. Это может привести к ошибке в тех случаях, когда проводимость пучков нерва уже не может восстановиться в полной мере. Принять верное решение может помочь интраоперационное исследование электропроводимости пучков нерва.
В противном случае хирургу остается рассчитывать на интуицию, опыт и здравый смысл. По мнению автора, при выполнении более ранних операций на лучевом нерве предпочтение должно быть отдано более радикальным операциям, обеспечивающим максимально надежные условия для регенерации нервных волокон.
При создании таких условий результаты наложения шва на лучевой нерв и пластики его весьма благоприятны, хотя и зависят от многих факторов. По данным КА.Григоровича, хорошее восстановление функции мышц задней группы предплечья может быть достигнуто даже при пластике дефектов нерва на протяжении 20 см и более.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Лучевой нерв – один из самых больших нервов плечевого сплетения. Движется вниз по задней стенке плечевой кости, иннервируя трехглавую мышцу плеча и мышцу предплечья. Также проводит чувствительность непосредственно к коже плеча, предплечья, нижней и верхней стороне большого пальца. Этот нерв является смешанным, он обеспечивает двигательную функцию руки, разгибание, отведение и приведение.
Повреждение лучевого нерва – патология на каком-либо участке, характеризующиеся определенным происхождением. Проявляется в виде свисающей кисти и невозможности самостоятельно разогнуть кисть или локтевой сустав. Также может обуславливаться потерей чувствительности плечевой области.
Нерв состоит из нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют три сегмента. От плечевого сплетения лучевой нерв отдает ветвь на уровне грудной мышцы. В зоне подмышечной впадины он значительно утолщается. Но после отхождения от подмышечной впадины, примерно в области середины плеча, значительно утончается. В этом случае иннервация происходит только зоны кисти и предплечья. Наибольшее скопление нервных пучков приходится на подмышечную впадину, а наименьшее в районе трети плеча.
Лучевой нерв имеет ветви:
- Суставная – стремится к плечевому суставу;
- Задний кожный нерв – иннервирует кожу тыльной стороны плеча;
- Нижний боковой кожный нерв плеча – движется рядом с предыдущим, но еще ветвится в области кожи боковой и нижней трети плеча;
- Ветви мышц, они делятся на проксимальные (расположенные ближе к центру), латеральные (или боковые) и медиальные (серединные). Иннервируют эти ветви трехглавую мышцу, локтевую, а также лучевую и плечевую мышцы;
- Задний кожный нерв предплечья, проходит в области подмышечного и плечевого канала. Раскидывает множество нервных ветвей к коже;
- Ветвь поверхностная, является конечной ветвью в области плечелучевого сустава. Стремится к тыльной стороне кисти, где, отдает иннервацию коже внутренней стороне 1, 2 и центральной стороне 3 пальца;
- Глубокая, проходит через супинатор в районе шейки лучевой кости и выходит на внутреннюю сторону предплечья. В этом месте происходит распад на множество мышечных ветвей, которые дают чувствительность мышцам-разгибателям.
Невропатия
Поражение лучевого нерва происходит достаточно часто. Повредить его можно при сдавливании или неудобном положении руки во сне, ранении, переломе. При долгом хождении на костылях и во время сдавления крючками на операциях. Нарушение иннервации так же может наблюдаться из-за сдавливания его опухолью, отходящей от соседней ткани. Злокачественное новообразование крайне редкое явление в этом месте.
Повреждение локтевого нерва чревато расстройствами двигательных функций кисти руки.
Если локоть сильно травмирован, активное сгибание и разгибание пальцев руки временно невозможно. В течение нескольких месяцев может развиваться атрофия межкостных мышц. Можно заметить на внутренней стороне ладони проявление пястных косточек. Средние фаланги часто принимают согнутое положение. Если повреждение касается области плеча, то страдают разгибатели средних фаланг. Ушиб локтевого сплетения абсолютно не нарушает функции трехглавой мышцы. А вот при повреждении лучезапястной части — в первую очередь страдает внутренняя часть ладони. Болевых ощущений при этой травме не наблюдается. Однако, тыльная сторона кисти отекает и холодеет.
Повреждение срединного нерва ведет к нарушению и даже потери чувствительности в месте его иннервации. Кожа в этой области становится блестящей, тонкой и сухой. Ногти первых трех пальцев поперечно-исчерчены. Поражения срединного нерва ниже ведет к параличу основания большого пальца, а при поражении верхней части нарушается сгибатель ладони. Двигательная функция большого пальца практически полностью нарушена. Как следствие этого процесса – атрофия мышц. Если травма достаточно давняя, более года, то восстановление иннервации кисти руки невозможна.
Если невралгия лучевого нерва касается подмышечной области – страдают разгибательные функции предплечья и кисти. Возникает синдром «падающей» или «висящей» кисти. Страдает тыльная часть ладони и фаланги 1-3 пальцев.
Причиной поражения нерва могут стать переломы костей верхнего плечевого пояса, а также при наложении жгута. В редких случаях причиной может служить неправильно сделанная инъекция в плечо. Так же к вышеперечисленным причинам относят ранения различного характера или сильный удар.
Еще одним фактором риска могут быть различные интоксикации, бактериальные и вирусные инфекции или отравление свинцом.
Диагностика
Одной из главных задач невралгии является верная диагностика. Заболевание развивается резко, с острой боли. Симптоматика и признаки поражений очень схожи между собой. Достаточно тяжело дифференцировать поражение локтевого и серединного нервов. Для правильной диагностики используют ряд неврологических тестов.
Какие тесты используются для диагностики:
- Руки прикладываются друг к другу внутренними сторонами ладоней, пальцы выпрямлены. Затем одновременно каждый палец отводится друг от друга. В том месте, где присутствует поражение нерва, наблюдается ладонное сгибание пальцев;
- В следующем тесте врач просит пожать ему руку или сжать в кулак, при неврологических нарушениях проявляется синдром «висящей» кисти;
Различные функциональные пробы для определения чувствительности позволяют дифференцировать невропатию локтевую от лучевой и от невропатии серединного нерва.
Нарушения делятся на первичные и вторичные. Первичные — приобретенные в результате ушибов или при сдавливании опухолью соседних тканей. К вторичным относят, например, при отеке тканей или преобразовании нерва в рубец. Имеются отдельные (изолированные) и смешанные (вовлечение в патологический процесс сосудов). Симптоматика зависит от области повреждения и самого характера патологического процесса.
Лечение
Что делать при поражении лучевого нерва? Незамедлительно обратиться к врачу для точного диагностирования отдела поражения. Если вовремя провести неврологическое обследование и лечить недуг предоставленной схемой, то выздоровление будет достаточно быстрым и эффективным. Традиционно терапия будет направлена на снятие болевого синдрома и на восстановление поврежденного участка. К медикаментозным препаратам относят:
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- витамины, комплексно, группы В и препараты кальция;
- обезболивающие блокады, например, новокаина;
- анальгезирующие средства;
- диуретические лекарственные препараты.
Часто в комплекс консервативного лечения входят физиопроцедуры, лечебная физкультура, иглоукалывание и массажи. Если же при применении комплексного лечения в течение нескольких месяцев улучшений не наблюдается, то врачу приходиться нерв сшивать. Это уже радикальные методы лечения. К ним относятся удаление опухолей, в месте сдавливания нерва. Целесообразно прибегнуть к оперативному вмешательству и при сочетаном повреждении нерва и кости или сосуда. Такие операции делаются в несколько этапов. Частым показанием к оперативному вмешательству является невролиз. Это освобождение нерва из рубцовой ткани. Операции считаются более эффективными при раннем вмешательстве.
- Руку в согнутом положении размещаем на твердой поверхности, так чтобы предплечье было перпендикулярно этой поверхности. Большой палец поднимаем вверх, а большой палец тянем вниз. Повторять упражнение – 10 раз;
- Упражнение проделываем так же, как и в предыдущем описании, но задействуются средний и указательный пальцы. Повторят упражнение – 10 раз;
- Разжимаем и сжимаем различные предметы. Один подход – 10 раз.
Лечебная гимнастика и массаж способствуют более быстрому восстановлению двигательной функции верхнего плечевого пояса.